为深化慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的全程化管理，提升居家护理质量，孝感市中心医院呼吸与危重症医学科Ⅱ病区团队在厉银平主任的带领下，于3月13日前往实施全病程管理的患者家中开展个性化随访活动。本次随访通过"多学科团队入户"模式，为患者提供呼吸机使用、用药规范、肺康复训练等"一站式"健康指导，将优质医疗护理服务延伸至患者床旁。

精准化指导：破解居家治疗难点

随访团队重点针对患者使用无创呼吸机时的常见问题展开排查。袁曼护士长现场演示了面罩佩戴的密封性检查方法，并强调"夜间血氧监测"的重要性;管床医生魏光则根据患者近期的血气分析结果，协助调整了呼吸机参数。患者家属感慨："原来湿化器温度调节还有这么多讲究，这次终于学会了!"

用药"手把手"教学：让吸入治疗更规范

针对COPD患者普遍存在的吸入装置操作不规范问题，医护团队创新采用"四步教学法"(讲解-示范-纠错-巩固)，帮助患者掌握正确的吸入节奏和漱口流程。袁曼护士长、专科护士胡玉录制了用药视频供患者随时查看，这种"线下+线上"的指导模式获得患者高度认可。

个性化肺康复：居家训练有妙招

结合患者家庭环境，康复团队因地制宜设计训练方案：利用墙面贴标尺指导缩唇呼吸训练，用500ml矿泉水瓶进行上肢阻力锻炼，并赠送弹力带辅助下肢训练。厉主任特别强调："每天15分钟、每周5次的康复频率，既能保证效果又容易坚持。"

全病程管理显成效

该患者自纳入全病程管理项目以来，通过"医院-社区-家庭"三级联动，急性加重住院次数由年均3次降至1次，生活质量显著提高。此次随访中，团队还通过便携式肺功能仪进行了现场评估，各项指标较前明显改善。

厉主任表示：家庭随访是慢阻肺全程化管理的最后一公里。未来我们将继续推进‘呼吸慢病居家管理包’项目，通过定期家访、线上咨询等方式，真正实现‘院内治疗’与‘居家管理’的无缝衔接。"

此次随访不仅解决了患者实际困难，更收集到宝贵的居家护理痛点，为优化全病程管理方案提供了第一手资料。科室计划年内完成多例重点患者的家庭随访，让更多患者享受到精准医疗的温暖。