胆汁淤积（ cholestasis ）是由多种原因所致胆汁分泌或排泄障碍，导致胆汁不能正常地流人十二指肠，从而反流人血液循环中，在临床上常表现为黄痘、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤等，实验室检查可有血清胆红素、碱性磷酸酶（ ALP )、5Y一核苷酸酶和 Y ﹣谷氨酰转駄酶（ GGT ）升高，血清 AIT 和 AST 升高提示有肝细胞损伤，慢性胆汁淤积常有总胆固醇水平升高。胆道的影像学检查可有助于提示有否胆道梗阻或未闭，肝组织内特别是汇管区内可观察到胆汁，肝细胞可见淤胆，发生肝外梗阻时小叶内胆管和肝组织内可见胆汁呈“胆汁湖”或“胆汁块”样分布。

胆汁淤积的临床表现

黄疽：胆汁淤积时常发生黄，黄疽的深度和持续时间视病因不同而异，可出现皮肤和巩膜黄染。

瘙痒：胆汁淤积可引起皮肤瘙痒，有时在黄宜之前出现，是胆汁淤积主要特征，20%~50％的黄疽患者，以及大部分的原发性胆汁性肝硬化患者均可以出现。伴随慢性疾病的癌痒有时极为痛苦，导致患者失眠、精神抑郁，甚至自杀。尚没有找到引起瘙痒的确切物质，可能与胆酸的升高或胆汁中的致痒因子潴留剰激神经末梢所致有关。

黄色瘤：当胆固醇水平＞400 mg / dI 并持续达了个月以上，皮肤可出现胆固醇沉积引起的黄瘤（ xanthomas )。

脂肪吸收障碍表现：脂肪泻是晚期慢性胆汁淤积性肝病患者的常见临床表现，主要由于小肠内缺乏胆酸以及微粒体的形成受损，导致食物中脂肪消化障碍。并发胰腺酶缺乏、小肠疾病或孝来烯胺治疗也是可能的因素。脂肪泻常导致患者体重下降，脂溶性维生素吸收障碍以及钙离子吸收障得。

骨病：最常见是骨质疏松。10%~40％胆汁淤积患者发现有椎骨变细或有压缩骨折。胆汁淤积患者的骨密度、骨小梁容积均低于同性别的其他同龄人，骨密度降低程度与胆汁淤积的严重度和持续时间呈正比。其发病机制尚不明确。

吸收不良：可致体重减轻，长期可引起维生素 A 、 D 、 E 和 K 缺乏。

胆汁淤积的病因治疗

针对所致的病因进行治疗，治疗引起胆汁淤积的原发病如停止使用引起胆汁淤积的药物、戒酒、治疗自身免疫性肝炎、由病毒性肝炎感染所致者抗病莓治疗和细菌感染者抗菌治疗等是治疗胆汁淤积的根本途径。也可针对病因进行手术治疗。

胆汁淤积的药物治疗

熊去氧胆酸：熊去氧胆酸（ UDCA ）是一种亲水、非细胞毒性的胆汁酸，是熊胆汁成分之一，其化学结构为3a,78﹣二羟﹣53﹣胆烷酸。正常情况下， UDCA 在人体胆汁中的含量非常低，为1%~3%。我国2000多年前就已用熊胆治疗胃肠道和肝脏疾病。1936年 Iwasaki 首先描述了 UDCA 的结构，接着合成并在日本与维生素作为保肝药上市。1981年， Leuschner 等首先成功应用 UDCA 使胆石症伴慢性肝炎患者的胆结石得以溶解，后来发现 UDCA 对胆汁淤积性肝脏疾病，如原发性胆汁性肝硬化（ PBC ）和原发性硬化性胆管炎（ PSC ）有疗效。

在胆汁淤积性肝病中，由于胆盐排泄和分泌障碍而胆汁酸的摄取正常使胆汁酸及其微胶粒在细胞内积聚，胆汁酸及其微胶粒的积聚可致小管和基底外侧细胞膜损害甚至发生细胞溶解。外源性 UDCA 的补充使胆汁中非极性胆汁酸（鹅去氧胆酸和去氧胆酸）和极性胆汁酸（ UDCA ）的比例发生改变，这种改变在胆汁淤积性肝病如 PPC 中具有重要的作用。有文献报道长期服用 UDCA 可减少 PBC 患者肝细胞膜上异常的 MHC 类抗原的表达， UDCA 对免疫学指标如毒性 T 淋巴细胞、二肽酰（基）肽酶﹣ IV 和白细胞介素﹣2的水平有影响，并可减少嗜酸性粒细胞的作用。在胆汁淤积中药物治疗的疗程非常重要，其原因是胆汁中毒性及非毒性胆汁酸在细胞内的浓度达到平衡需要一定的时间。体外研究已证明 UDCA 有直接的肝细胞保护作用，疏水性胆盐如鹅去氧胆酸和脱氧胆酸在低浓度对肝细胞有毒性作用。所有这些均表明 UDCA 有免疫调节作用。

临床观察， UDCA 治疗胆汁淤积性肝病的剂量为13~15 mg /( kgd )，可改善血清肝脏生化指标，延缓肝脏纤维化进程，延长移植前生存时间。治疗原发性硬化性胆管炎的剂量为13~20 mg /( kg · d )，可改善血清肝脏生化指标和预后指标。近年临床还应用 UDCA 治疗肝脏囊性纤维化、妊娠肝内胆汁淤积、进展性家族性肝内胆汁淤积及药物和胃肠外营养支持所致的胆汁淤积。 UDCA 还可预防和减轻肝移植排异反应和移植物抗宿主反应的胆汁淤积，虽然肝移植后患者经 UDCA 治疗后发生排异反应的数量未见减少，但发生排异反应和感染的病人数明显减少。在1项胆汁淤积治疗尽管不能预防移植物抗宿主反应，但可减少静脉栓塞的发生。

UDCA 过量可致腹泻。一般情况下，过量不会导致副作用的发生，因为随着剂量的增加， UDCA 的吸收率下降，粪便排泄增多，剂量达到45 mg /( kg · d ）时对儿童患者亦无明暴副作用。 UDCA 应用的疗程一般较长，需要几年时间，除暂时的腹泻外，长期使用 UDCA 未见任何明显的副作用发生。发生腹泻时可降低剂量，严重时停服 UTDCA 。偶见上腹痛，也有少数 PRC 晚期（ IV 期）患者中断 UDCA 治疗后发生可逆性肝硬化尖代偿的报道。

治疗尽管不能预防移植物抗宿主反应，但可减少静脉栓塞的发生。

UDCA 过量可致腹泻。一般情况下，过量不会导致副作用的发生，因为随着剂量的增加， UDCA 的吸收率下降，粪便排泄增多，剂量达到

45 mg /( kg · d ）时对儿童患者亦无明显副作用。 UDCA 应用的疗程一般较长，需要几年时间，除暂时的腹泻外，长期使用 UDCA 未见任何明显的副作用发牛。发生腹泻时可降低剂量，严重时停服 UTDCA 。偶见上腹痛，也有少数 PRC 晚期（ IV 期）患者中断 UDCA 治疗后发生可逆性肝硬化失代偿的报道。

 UDCA 用于临床治疗已有45年以上的历史了，它是毒性最小的﹣.．种胆汁酸，可保护各种细胞膜免受其他毒性胆汁酸的優害。 UDCA 需要长期服用，如溶石治疗需使用【-2年，而慢性胆汁淤积性疾病可能需要终身治疗。 UT ) CA 和 CIDCA 在溶石方面的应用已经历了许多年时间（15-20年以上），其中未见2者其有增加结肠癌发生频率的作用。胆汁淤积性肝病患者使用 UDA 治疗最长可达12年以上。 PBC 患者对 UDCA 的耐受性良好，较常发牛的副作用是暂时的腹泻，可自行缓解。少数病例可能有较弱的过敏反应发生，导致瘙痒加重，这种情况可通过减少剂量得到缓解。有报道患者长期服用 UDCA 达18年久亦未发现剧作用发生。

腺苷蛋氮酸：蛋氨酸是哺乳动物的必需氮基酸， S ﹣腺苷蛋氨酸（ SAMe )，是1952年 Cantoni GL 发现的一种天然生理性活性分子。它存在于人体所有组织和体液中，包括肝脏。 S -腺背蛋氨酸是蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷合成酶作用下产生的化合物，它对体内转甲基和转硫基化过程起关键作用。现在临床上已用于治疗妊娠期肝内朋汁淤积、药物性胆汁淤积、 PBC 、 PSC 、病毒性肝炎、酒精性肝病和肝硬化等所致的胆汁淤积，并显示有一定的疗效。此外，尚可改善胆汁淤积所致的瘙痒、乏力等症状和血清牛化指标。对较患者，剂量通常为500~1000毫克／日静脉点滴，疗程2一4周。轻症者口服500~1000毫克，每日两次。腺背蛋氦酸最初的临床应用是在上世纪80年代治疗孕妇的肝内胆汁郁积。荟萃资料分析示用腺苷蛋氮酸治疗组73.2%~86.9％患者的瘙痒减轻，而安慰剂组是0%~32.5%。而且腺蛋氨酸治疗对母婴都无副作用。

由于胆汁郁积患者多为慢性患者，静脉注射不能长期应用。 Frezza 等在1项双盲研究中观察220例住院患者。用口服 S ﹣腺苷蛋氨酸1600 mg / d 治疗30 d 后，不仅疲劳和不适等主观症状好转，实验室生化指标中胆红素，碱性磷酸酶，谷氨酰转肽酶， ALT 和 AST 等均比基础值降低，比安慰剂组降低的幅度更大。但停用后指标又反跳。两组患者均无重要的副反应。﹣腺背蛋氦酸组有2例患者因无效退出，安慰剂组有9例因无效退出，没有因毒副反应退出研究的患者。 Frez - za 等认为， S 腺背蛋氨酸治疗慢性肝病的胆汁郁积是对症和暂时的。

Manzillo 等总结有关 S 腺蛋氦酸治疗胆汁淤积的多中心研究资料，得出以下结论：①静脉注射 S ﹣腺苷蛋氫酸能减轻瘙痒和疲劳，改善胆汁郁积和肝细胞坏死的生化指标异常。② S ﹣腺背蛋氨酸治疗能加速急性肝炎的康复，降低转刽酶的幅度比安慰剂更大。③建议给慢性肝病患者长期口服 S 腺蛋氨酸以维持静脉注射的治疗效果。④静脉注射和口服 S ﹣腺苷蛋氨酸的副反应很少，患者易耐受。

此外，还有用腺蛋氮酸治疗药物性肝病，酒精性肝病，全胃肠道外营养并胆汁郁积，自身免疫性肝炎，肝移植后功能性胆汁郁积症等的临床报道。腺苷蛋氨酸能保护肝细胞，显著改善症状，促进黄疽消退，有利于肝脏酶谱恢复正常，而且都未见明显的药物副作用。患者的围血像和血清电解质无明显变化。

本药为体内的牛理活性成分，耐受性好，长期大量应用未见严重不良反应。本药粉针剂须在临用前用所附溶剂溶解，不可与碱性液体、含钙离子的溶液及高渗溶液（如10％葡萄糖溶液）配伍。本药注射剂溶解后保存时间不应超过6 h 。

其他药物治疗：改善胆汁淤积以及其所致的继发症状的药物有抗组胺药如苯海拉明和非那根，肝药酶诱导剂如利福平和苯巴比妥，阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮，5﹣羟色胺持抗剂昂丹司琼等，这些药物的疗效有限。在经上述治疗无效的患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术。